Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н., Гусева Н.А., Адеишвили П.С., Оксамитная Л.Н., Вальтц Н.Л., Учайкин В.Ф. Инфекционный мононуклеоз у детей: диагностика, лечение и наблюдение в катамнезе



Педиатрия №4 / 2010 Consilium Medicum

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Морозовская детская городская клиническая больница, Москва

По определению, инфекционный мононуклеоз(ИМ) – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, тонзиллитом, гепато- и спленомегалией, появлением в периферической крови атипичных мононуклеаров и гетерофильных антител. Для мононуклеоза характерны также заложенность носа, одутловатость лица, храпящее дыхание, сдавленный голос с носовым оттенком. Возможны различные высыпания на коже.

Недавно считали, что ИМ вызывается почти исключительно вирусом Эпштейна–Барр (ЭБВ). В настоящее время появилось много данных, позволяющих относить это заболевание к полиэтиологическим, что нашло отражение в международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Согласно этой классификации по этиологическому признаку выделяют:

– В.27.0. Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом;
Мононуклеоз, вызванный вирусом ЭБВ;
– В.27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз;
– В.27.8. Другой инфекционный мононуклеоз;
– В.27.9. Инфекционный мононуклеоз неуточненный.

В отечественной литературе такой подход еще не получил всеобщего признания. На практике клинические проявления ИМ чаще всего однозначно трактуются как ЭБВ-инфекция.
По данным литературы, до 30% случаев ИМ, негативного по гетерофильным антителам (АТ), этиологически может быть связано с открытым в 1986 г. в США вирусом герпеса человека VI типа (ВГЧ-6), который еще не вошел в МКБ-10 как этиологический фактор ИМ. Известно, что мононуклеозоподобный синдром встречается при аденовирусной, микоплазменной, хламидийной, ВИЧ-инфекции, листериозе, фелинозе, токсоплазмозе. Таким образом, остро встает вопрос о своевременной и правильной диагностике заболевания, разработке критериев активной инфекции.
ИМ, как одна из форм герпетической инфекции (ГИ), возникает как первичная инфекция у иммунокомпетентных и иммуносупрессированных пациентов, или как реактивация инфекции у иммуносупрессированных больных.
Как известно, семейство герпес-вирусов (ГВ) подразделяется на три подсемейства в зависимости от характера поражения вирусом клетки, скорости репликации, места латенции и персистенции. a-Вирусы (HSV-1, -2 и VZV) характеризуются быстрой репликацией (4–8 ч), способностью к цитолизу и бессимптомным персистированием в нейрональных клетках. b-Вирусы (CMV, HHV-6, 7-го типа) медленно реплицируются, вызывают цитомегалическую трансформацию клеток, а их основными очагами латенции являются моноциты и их предшественники, эндотелиальные клетки сосудов микроциркуляторного русла, альвеолярные макрофаги, Т-лимфоциты и стромальные клетки костного мозга. g-Вирусы (EBV и HHV-8) избирательно размножаются в клетках лимфоцитарного ряда, в В-лимфоцитах, пожизненно персистируя в них или находясь в латентном состоянии, обладают способностью озлокачествлять их [1–4]. Персистенция b- и g-вирусов в иммунокомпетентных клетках может приводить к развитию вторичной иммунной недостаточности с выраженной депрессией клеточного иммунитета, малигнизации и формированию группы часто болеющих детей.

Цель данной работы – совершенствование диагностики ИМ, разработка критериев активной инфекции для дифференцированного подхода к терапии.

Материалы и методы
Под наблюдением находились 213 детей в возрасте от 6 мес до 14 лет.
У 163 детей на основании клинико-лабораторных данных был диагностирован ИМ, 50 детей были клинически здоровы. Дети поступали на лечение в боксированные отделения Морозовской детской ГКБ. Так, 163 ребенка, у которых был диагностирован ИМ, поступали в стационар со следующими диагнозами: ИМ или подозрение на него (41,1%, 67 человек), острое респираторное заболевания (ОРЗ) или ОРЗ с осложнениями – гайморит, отит, паратонзиллит, флегмона слезного мешка, аллергическая сыпь, геморрагический васкулит (26%, 49 человек), ангина (14%, 23 человека), лимфаденопатия (6%, 11 человек), длительный фебрилитет (4%, 6 человек), лейкоз (4%, 6 человек), острый гломерулонефрит (1%, 1 человек). Эти данные свидетельствуют о трудностях клинической диагностики ИМ на догоспитальном этапе, когда ошибки диагностики составляют от 40 до 90% случаев ИМ, особенно у детей грудного возраста [5]. У 76 (46,6%) детей преморбидное состояние было отягощено разнообразной инфекционной и соматической патологией. Один ребенок за год до ИМ получил обширные ожоги тела, ему проводилось переливание плазмы. Из 163 (3,6%) 6 детей болели ИМ за 2–6 лет до настоящего заболевания. У 32 (78%) из 41 ребенка с синдромом васкулита направляющий диагноз был ОРЗ, геморрагический синдром, у 6 (15%) – геморрагический васкулит, у 3 (7%) – менингококковая инфекция. Практически здоровы были 50 детей, составившие группу сравнения. Они поступали в офтальмологическое отделение по поводу косоглазия, миопии и с травмой глаза.

Комплексное обследование включало клинико-биохимические, серологические исследования на респираторные вирусы, хламидийную инфекцию, вирусные гепатиты В, С, ВИЧ. Для определения маркеров ГВ в реакции иммунофлюоресценции (РИФ) с помощью моноклональных антител определяли специфические антигены цитомегаловируса – ЦМВ (белок быстрой стадии репликации рр72 и структурный белок рр65 в лимфоцитах периферической крови); методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – ДНК ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 в крови, слюне и моче; методом иммуноферментного анализа (ИФА) – специфические антитела классов IgM, IgA и IgG к этим же вирусам. Определение серологических маркеров ИМ методом ИФА и РИФ с использованием моноклональных антител для выявления внутриядерных и цитоплазматических антигенов (АГ) ЦМВ в лимфоцитах проводили в НИИ иммунологии, в лаборатории активации клеточного иммунитета НПЦ «Петровакс» (зав. – проф. Р.И.Атауллаханов). АТ к ЭБВ определялись на наборах фирмы «Sanofi Diagnostic Pasteur» (Франция), АТ к ЦМВ – на наборах фирмы «Medaс» (Германия), АТ к ВГЧ-6 – на наборах фирмы «Sentinel» (Испания). В РИФ использовали реактивы фирмы «Sanofi Diagnostic Paster». Наличие свечения АГ в ядре и в цитоплазме клеток, т.е. выявление белка быстрой стадии репликации ЦМВ рр72 и позднего структурного белка рр65, свидетельствовало о законченной репликации вируса или, другими словами, о наличии инфекционно активного вируса. Такой результат обозначали «2+» (острый, активный процесс; рис. 1). Наличие свечения только в ядре и отсутствие свечения в цитоплазме клеток, т.е. выявление только белка быстрой стадии репликации рр72, являлись показателями незаконченной репликации ЦМВ, наличия вируса в инфекционно не активном состоянии, что наблюдается при латентной или подострой ЦМВ-инфекции. Такой результат обозначался «1+». Оценивали также количество пораженных вирусом клеток: до 20% с реакцией «1+» – латентная ЦМВ-инфекция; более 20% «2+» или более 30% «1+» – острая или подострая ЦМВ-инфекция. ПЦР-исследования проводили в ЗАО НПФ «ДНК-технология» на базе НИИ иммунологии (ген. директор – Д.Ю.Трофимов) на наборах НПФ «ДНК-технология» (Москва).

Результаты и обсуждение
Клинические проявления ИМ у обследованных детей характеризовались лихорадкой (у 148 человек, 90,8%), заложенностью носа (у 133 человек, 81,6%), ангиной (у 105 человек, 64,4%), катаральным тонзиллитом (у 58 человек, 35,6%), лимфаденопатией (у 163 человек, 100%), гепатомегалией (у 150 человек, 92%), спленомегалией (у 109 человек, 66,9%), высыпаниями на коже (у 49 человек, 30,1%).
По совокупности клинико-лабораторных данных у 95 (59%) детей ИМ был диагностирован как моноинфекция, из них у 50 (30,6%) обнаруживался ЭБВ, у 40 (24,5%) – ЦМВ, у 5 (3,1%) – ВГЧ-6. У 68 (41%) пациентов ИМ регистрировался как микстинфекция, с преобладанием ЦМВ+ЭБВ-этиологии: у 52 (31,9%) человек обнаруживались ЦМВ и ЭБВ, у 9 (6%) – ЭБВ+ВГЧ-6, у 3 (1,8%) – ЦМВ+ВГЧ-6, у 4 (2,6%) – ЦМВ+ЭБВ+ВГЧ-6. Установлено, что доля участия ЦМВ как этиологического фактора ИМ у детей не намного меньше, чем у ЭБВ (99/163 и 116/163 соответственно).
При ЭБВ-мононуклеозе, острой активности процесса ДНК ЭБВ чаще определялась в слюне (86,6%) и в крови (63,6%), чем в моче (3,3%). Практически у всех детей в сыворотке крови отмечались высокие уровни АТ класса IgG к капсидному и раннему АГ ЭБВ (95,8 и 93,8% соответственно). АТ класса IgМ к капсидному АГ ЭБВ определялись более чем у половины (53%) больных, а АТ класса IgM к раннему АГ ЭБВ – у 40,8%. Проба Пауля–Буннеля, выявляющая гетерофильные АТ, была положительная в 53,5% случаев. У больных с ЭБВ-мононуклеозом отсутствовали маркеры активной репликации ЦМВ и ВГЧ-6 (рис. 2). У 36% больных совместно с маркерами острой фазы обнаруживались антинуклеарные АТ класса IgG (антиEBNA IgG), что свидетельствует о перенесенной ЭБВ-инфекции в анамнезе, ее реактивации в настоящий момент или реинфекции другим типом ЭБВ. Более 60% детей, у которых определялись антинуклеарные АТ к ЭБВ, были часто болеющими.
ЦМВ-мононуклеоз более чем в 70% случаев наблюдался у детей с отягощенным преморбидным фоном: часто болеющих с разнообразной инфекционной и соматической патологией, предшествующим или текущим инфекционным заболеванием. ДНК ЦМВ при ЦМВ-мононуклеозе чаще определялась в моче (73,3%) и слюне (66,6%), реже – в крови (3,3%). Мы полагаем, что при ЦМВ-мононуклеозе не наблюдается тяжелой органной патологии с массивной репликацией ЦМВ в клетках пораженных органов, их гибелью и выходом вируса в кровь, что имеет место, например, при ЦМВ-пневмонии, гепатите, энцефалите и других ЦМВ-болезнях у больных с иммунодефицитными состояниями, при которых концентрация ДНК ЦМВ в крови, превышающая 50 тыс. копий/мл, является плохим прогностическим признаком [6, 7], а отмечается активная репликация ЦМВ преимущественно в лимфоцитах крови. У иммунокомпетентных пациентов инфицированные клетки уничтожаются иммунной системой в лимфатических и ретикулогистиоцитарных органах, что клинически проявляется типичным симптомокомплексом ИМ. АГ ЦМВ, свидетельствующие о его активной репликации, обнаружены в лимфоцитах у 81,8% больных, у 18,2% определялись ранние АГ, но пораженных вирусом клеток было не менее 31%. Эти данные подтверждают наличие инфекционно активного вируса. В остром периоде ЦМВ-мононуклеоза АТ к ЦМВ класса IgM в высоких титрах определялись у 57,5% больных, АТ класса IgA – у 37,5%, а АТ класса IgG превышали диагностические уровни в 2 (у 37,5% больных) и 3 раза (у 60%). Четырехкратного превышения их уровня мы не наблюдали ни у одного больного, что согласуется с данными литературы об отсроченном нарастании защитных титров АТ на фоне медленной репликации ЦМВ (рис. 3) [1, 7, 8]. Проба Пауля–Буннеля у обследованных больных была отрицательная, маркеры активной репликации ЭБВ и ВГЧ-6 не определялись.
Таким образом, в исследовании показано, что для диагностики острой ЦМВ-инфекции и ЦМВ-мононуклеоза, как одних из вариантов первичной ЦМВ-инфекции у иммунокомпетентного лица, недостаточно определения только специфических АТ классов IgM, IgA и IgG. Клиническое значение имеет обнаружение АГ активной репликации вируса непосредственно в иммуноцитах.
При ИМ, вызванном ВГЧ-6, ДНК вируса обнаружена у всех больных в крови и в слюне, так же как и АТ класса IgМ, а АТ класса IgG превышали диагностический уровень в 3 раза и более. Маркеры активной репликации ЦМВ и ЭБВ отсутствовали (рис. 4). Проба Пауля–Буннеля у обследованных больных была отрицательная.
С клинической точки зрения ИМ независимо от этиологии характеризовался однотипными симптомами: температурой, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, тонзиллофарингитом, высыпаниями на коже, появлением атипичных мононуклеаров. Но в исследовании отмечено, что при высокой температуре (более 38,5°С), ангине, значительном увеличении лимфатических узлов (более 2 см), печени (более 3 см ниже края реберной дуги) и селезенки (более 1 см ниже края реберной дуги) у больных в крови и в слюне чаще определялась ДНК ЭБВ и ВГЧ-6, чем ДНК ЦМВ. Частота обнаружения атипичных мононуклеаров имела ту же зависимость (рис. 5). Отмечено, что высев b-гемолитического стрептококка группы А в мазке из ротоглотки (у 29% больных с ангиной) также чаще наблюдался при выделении ДНК ЭБВ и ВГЧ-6 со слюной и кровью, а рост грибов рода Candida (у 7% больных c ангиной) – у выделяющих ДНК трех вирусов в крови и в слюне одновременно (ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6).
При сравнении степени выраженности клинических симптомов, их средних значений и изменений лабораторных показателей при ИМ разной этиологии в исследовании отмечены отличительные дифференциально-диагностические признаки ЦМВ-мононуклеоза у детей: продолжительная лихорадка и длительный субфебрилитет, умеренное увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. Изменения в ротоглотке характеризуются тонзиллофарингитом (100%), реже наблюдается ангина (45%), а высыпания на коже часто имеют характер васкулита и появляются на 1-й неделе болезни. Возможны катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (35%), гастроинтестинальные расстройства (17,5%), встречаются артралгии, миалгии, сиалоаденит, панкреатит. Со стороны периферической крови характерны нейтрофилез на 1-й неделе болезни (68,2%), выраженный лимфоцитоз в разгаре болезни (100%). Атипичная трансформация лимфоцитов отмечена в половине случаев, часто позднее, чем при ЭБВ-мононуклеозе, – на 2–3-й неделе болезни. Проба на гетерофильные АТ отрицательная. Особенности клинико-лабораторных проявлений ЦМВ-мононуклеоза требуют проведения дифференциальной диагностики с респираторными инфекциями, другой патологией, и в этом случае большое клиническое значение будут иметь маркеры активной репликации ЦМВ, определяемые у диагностических больных.
При исследовании герпетического статуса 50 клинически здоровых детей выявлены ДНК ЦМВ и ЭБВ в биологических средах у 18 из них (ДНК ЭБВ – в слюне у 8 человек, ДНК ЦМВ – в моче у 7, ДНК ЦМВ – в слюне
у 3). ИФА сывороток крови выявил низкие уровни АТ класса IgG к ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6. АТ к ЦМВ класса IgG определялись у 98%, к ЭБВ – у 58%, к ВГЧ-6 – у 66% больных. АТ класса IgМ в сыворотках крови не определялись. Активная репликация ЦМВ в лимфоцитах не отмечена.
Таким образом, установлена широкая инфицированность герпетическими вирусами IV, V и VI типов здоровых детей, но чаще (64%) в виде латентных форм, реже (36%) – персистирующих инфекций. Результаты этого исследования подтверждают, что для установления манифестной формы ГИ и ИМ как одной из форм ГИ необходимо выявление инфекционно активного вируса, документированное маркерами его репликации.

В настоящее время лечение Инфекционного Мононуклеоза у детей остается нерешенной проблемой. Многие авторы рекомендуют только симптоматическую терапию, не усматривая необходимости в противовирусном лечении острого, «самоограничивающегося», доброкачественно протекающего инфекционного процесса. В то время как пожизненное персистирование и онкогенность ГВ IV–VI типов требуют поиска новых подходов к терапии ИМ.
В настоящее время наибольшее практическое значение имеет противогерпетическая химиотерапия ациклическими нуклеозидами. Первым лечебным синтетическим нуклеозидом был ацикловир – синтетический ациклический аналог нуклеозида гуанозина, созданный Британской фирмой «Wellcome Foundation Ltd.» в 1974 г.
Механизм действия ацикловира заключается в конкурентном взаимодействии с вирусной тимидинкиназой путем последовательного фосфорилирования с образованием моно-, ди- и трифосфата. Трифосфат ациклического нуклеозида ингибирует ДНК-полимеразу, включаясь вместо деоксигуанозона с помощью вирусной тимидинкиназы в ДНК вирусов, и подавляет их репликацию.
Изучение эффективности ацикловира проводили за рубежом при ЭБВ-мононуклеозе. В отчетах многочисленных многоцентровых пилотных, рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований, проведенных в Швеции, Италии, Великобритании, Германии, Бразилии, Тайване, Австралии, США, указывается на хороший клинический эффект и снижение репликации ЭБВ на фоне
7-дневного курса терапии ацикловиром. Однако после прекращения лечения исследователи отмечают возобновление репликации ЭБВ, которое сохранялось до 6 мес катамнестического наблюдения. Авторы высказываются об отсутствии необходимости включения ацикловира в протокол лечения ЭБВ-мононуклеоза [9–13]. Единого мнения о эффективности ацикловира в отношении ЦМВ и ВГЧ-6 среди исследователей не существует. Одни считают, что препарат не эффективен в отношении этих возбудителей, другие говорят о его эффективности приблизительно в 40% случаев.
Ганцикловир и фоскарнет, эффективные в отношении ЦМВ, не показаны при ЦМВ-мононуклеозе из-за своих побочных токсических эффектов. Их назначают только иммунодефицитным больным при документированном ЦМВ-заболевании (гепатит, пневмония, энцефалит, ретинит и др.) и выделении вируса из пораженного органа.
К недостаткам химиопрепаратов относится узкий спектр действия и формирование резистентных штаммов вирусов. Например, часто встречаемая устойчивость к ацикловиру связана с модификацией структуры тимидинкиназы и мутацией генов, кодирующих структуры ДНК-полимеразы.
Наиболее широко в клинической практике лечения ИМ используются природные и рекомбинантные интерфероны (ИФН). Синтез ИФН является одной из первых защитных реакций организма на проникновение вирусов в организм, при этом ИФН предотвращают диссеминацию вирусной инфекции.
Официальные препараты включают a-, b- и g-ИФН и подразделяются на рекомбинантные и природные. Механизмы противовирусного действия a- и b-ИФН заключаются в подавлении синтеза белков вирусов и в блокаде выхода вирионов из клетки. g-ИФН непосредственно воздействует на клетки иммунной системы
(Т-, ЕК-клетки, макрофаги, гранулоциты) и усиливает экспрессию главного комплекса гистосовместимости. В настоящее время доказано, что в основе иммунодефицита, вызванного герпетическими вирусами, лежит способность активно реплицирующегося вируса вырабатывать белки, блокирующие рецепторы I и II классов системы главного комплекса гистосовместимости (НLA). Это приводит к разрушению каскада передачи сигналов пролиферации и дифференцировке во всей системе специфического иммунного ответа, включая подсистемы антителогенеза, ИФН, цитотоксических лимфоцитов.
При ИМ используются Виферон, Роферон, Интрон А, Реальдиферон, Лейкинферон, Берафор. Современные российские исследователи предлагают разные варианты терапии: в Санкт-Петербурге применяют Виферон и Циклоферон, в Томске и Екатеринбурге – Анаферон и разные комбинации препаратов – Анаферон с ацикловиром, Вифероном, Циклофероном, в Москве некоторые врачи применяют Кипферон.
Широкое использование препаратов ИФН сдерживается из-за патологических реакций со стороны разных органов и систем организма: сердечно-сосудистой системы (отеки, гипертонические кризы, аритмии), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, анорексия, боли в животе), центральной нервной системы (головные боли, нарушение сна, депрессия, нейропатии, тремор мышц), мочевыделительной системы (протеинурия, альбуминория), кожи (зуд, гиперемия, выпадение волос), суставов (артралгия).
Среди противовирусных препаратов, используемых в лечении ИМ, особое место занимают индукторы выработки эндогенного ИФН. Выделяют синтетические препараты – Арбидол, Амиксин, Циклоферон, Полудан, Неовир, Амплиген и природные соединения – Мегосин, Кагоцел, Ридостин, Рогасин, Саврац. Их механизм противовирусной активности полностью совпадает с воздействием экзогенных ИФН, при этом у индукторов выработки ИФН есть ряд преимуществ: они не обладают антигенностью, не дают симптомов передозировки, вызывают продукцию ИФН в необходимых терапевтических дозах, дешевле препаратов ИФН.
На кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического факультета РГМУ на базе Морозовской детской ГКБ и клинической инфекционной больницы №1 при лечении больных ЭБВ-мононуклеозом в качестве этиотропного и патогенетического средства применяли Арбидол.
Арбидол обладает комплексом физико-химических и биологических свойств, являясь противовирусным средством. Способен воздействовать на все звенья иммунной системы, являясь иммуномодулятором, индуктором ИФН и антиоксидантом. Арбидол назначали в возрастной дозировке 50–100–200 мг 4 раза в день, курсом 8 дней. В исследовании установлено, что обратная динамика клинических симптомов ИМ (лихорадка, интоксикация, увеличение лимфотических узлов, ангина, гепатолиенальный синдром) наступала быстрее у детей, получавших Арбидол, чем у больных контрольной группы, получавших только симптоматическую терапию (рис. 6).
Объективным контролем эффективности Арбидола при ЭБВ-мононуклеозе оказалось очевидное снижение вирусной нагрузки в группе получавших терапию. При контрольном катамнестическом обследовании через 3–4 нед после выписки из стационара вирус перестал определяться в крови у 70% обследованных из группы Арбидола и только у 40% больных контрольной группы. Проведенное исследование позволяет рекомендовать Арбидол в возрастных дозировках в качестве этиопатогенетического средства при лечении больных ЭБВ-мононуклеозом.
В последнее время при лечении ИМ используют иммуномодуляторы, воздействующие на определенные клетки иммунной системы, часто вызывающие каскад выработки цитокинов, – Т-активин, тималин, инозин пранобекс, Диуцифон, Имудон, Иммунал, Синупрет, Тонзелгон, Полиоксидоний, Имунофан, Метилурацил, Ликопид.
Назначение иммунокорригирующей терапии целесообразно при подозрении на дефекты иммунной системы у ослабленных детей при среднетяжелых и тяжелых формах ИМ желательно с определением индивидуальной чувствительности к препаратам и доказанными снижениями иммунитета.
Получен синергизм при одновременном назначении инозина пранобекса – препарата с противовирусным и иммунокорригирующим действием в дозе 50 мг на 1 кг массы тела в сутки. Стимулирует биохимические процессы в макрофагах. Увеличивает продукцию интерлейкинов, повышает синтез АТ, усиливает пролиферацию Т-клеток (NK-клеток, стимулирует хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов и макрофагов). Разрешен к применению детям с 1-го года жизни [14].
Есть практика применения больших доз Бифидумбактерина (от 45 до 120 доз в сутки в зависимости от возраста) [15], пролонгированной иммунокоррекции.
На кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического факультета РГМУ при среднетяжелых и тяжелых формах ИМ назначают рекомбинантный
ИФН-a – Виферон в свечах – в возрастных дозах по схеме: ежедневно в течение 14 дней, затем возрастная доза вводится через 1 день до 3 мес при острой и до 6–9 мес при хронической инфекции. Гриппферон вводится интраназально в течение 5–7 дней.
При диагностировании ЦМВ-этиологии ИМ и ИМ у иммунокомпроментированных больных, висцеральной форме инфекции необходимо назначение ацикловира (из расчета 20 мг/кг 4 раза в сутки) или валацикловира (Валтрекс; детям с 12 лет по 1000 мг 3 раза в сутки на 10–14 дней), внутривенного иммуноглобулина направленного действия (Цитотект; 2 мл/кг массы тела в сутки, внутривенно капельно, через 2 дня до исчезновения клинических симптомов), курс – 5–10 введений. Кроме того, используют внутривенные иммуноглобулины (Октагам, Пентаглобин, Интраглобин, ИмоБио) в возрастных дозировках.
Антибактериальная терапия при ИМ показана только при микстинфекции и документированном высеве из ротоглотки b-гемолитического стрептококка группы А. Выбор препарата определяется локализацией воспалительного процесса, при ангине, бронхите, синусите, при инфекции мочевыводящих путей, холепатии с обязательной оценкой клинического эффекта. Длительность курса – 5–7 дней. Введение аминопенициллинов исключено.
Назначение глюкокортикоидов при ИМ должно быть лимитировано.
При выраженном лимфопролиферативном синдроме, резком затруднении носового дыхания, резкой пролиферации с быстрым увеличением паренхиматозных органов и угрозой разрыва печени и селезенки, тяжелыми токсико-аллергическими реакциями показан короткий курс преднизолона 1 мг/кг/сут в течение 4–5 дней.
Гормонотерапия также показана при аутоиммунных осложнениях ИМ (гемолитическая, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, энцефалит).
Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации у больных ИМ проводится редко.
Больные ИМ получают симптоматическую терапию (жаропонижающие, противовоспалительные, антигистаминные препараты, энтеросорбенты по показаниям).
Лечение ИМ является важной и достаточно сложной задачей на современном этапе, которое требует комплексного подхода.
Так как после клинического выздоровления от ИМ сохраняется пожизненная персистенция вирусов в клетках иммунной системы, после констатации выздоровления дети подлежат диспансерному наблюдению в сроки 1, 3, 6 и 12 мес после выписки из стационара (контроль общего анализа крови, биохимии крови – аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, билирубина, ПЦР на наличие ДНК ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ-6 в крови, слюне и моче, АГ вирусов в лимфоцитах крови, АТ к вирусам класса IgM и IgG в крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости).
В случае, если у ребенка появляются признаки реактивации герпетической инфекции (обнаружение ДНК вирусов в крови, моче, слюне и/или АГ вирусов в лимфоцитах крови, АТ класса IgM и нарастание титра АТ класса IgG к вирусам в крови), проводится противорецидивная терапия по схеме, как в остром периоде. Необходимо соблюдать охранительный режим, снизить стрессовые ситуации, физическую нагрузку на 3 мес, возможность реинфицирования и контактов с инфекционными больными. Рекомендуется отказ о вакцинации, особенно живыми вакцинами, в течение 4–6 мес и более.

Заключение
Проведенные исследования показали следующее:
• Вирусы семейства герпеса IV, V и VI типов вызывают ИМ;
• ИМ, обусловленный ВГЧ-6, должен войти в МКБ следующего пересмотра в раздел «Другой ИМ».
Для установления манифестной формы ГИ клиническое значение имеет выявление инфекционно активного вируса, подтвержденное маркерами его репликации. При ЭБВ-мононуклеозе – это обнаружение ДНК вируса в слюне и в крови, АТ к капсидному и раннему АГ вируса классов IgM и IgG. При ЦМВ-мононуклеозе -это АГ полной сборки вируса в лимфоцитах крови и/или ДНК ЦМВ в крови, ДНК ЦМВ в моче и в слюне, AT к вирусу классов IgM, IgA и повышение уровня AT к вирусу класса IgG в крови выше диагностических значений. При ВГЧ-6-мононуклеозе – это ДНК ВГЧ-6 в слюне и в крови, АТ к вирусу класса IgM и повышение диагностического уровня АТ к вирусу класса IgG в крови. Необходимо помнить, что положительная проба на гетерофильные АТ характерна для ЭБВ-инфекции. При ЦМВ- и ВГЧ-6-инфекции проба на гетерофильные АТ отрицательная. Выраженная пролиферативная реакция лимфоидной и ретикулогистиоцитарной системы чаще наблюдается при активной репликации ЭБВ и ВГЧ-6.
Целесообразно внедрить в работу практических врачей определение маркеров активной репликации герпетических вирусов IV, V и VI типов не только у больных с типичными клиническими проявлениями ИМ, но и у длительно лихорадящих ЧБД, у детей с лимфаденопатиями, васкулитом для избежания неоправданного назначения антибиотиков и дифференцированного подхода к наблюдению и терапии.
Дети, перенесшие ИМ, нуждаются в катамнестическом наблюдении.

Литература

1. Ralph D. Feigin, James D. Cherry Textbook of Pediatric Infectious Deseases. 4 ed. vol. 1. W.B. Saunders Company. A Division of harcourt Brace & Company, 1998; 1732–68.
2. Fish KN. Cytomegalovirus persistence in macrophages and endothelial cells. Scand J Inf Dis Suppl. 1995; 99.
3. Koffron AJ. Cellular localisation of latent murine cytomegalovirus. J Virol 1998; 72: 95.
4. Koffron AJ. Direct evidence using in situ PCR that the endothelial cell and T lymphocyte harbor latent murine: cytomegalovirus. Scand J Inf Dis Suppl 1995; 99: 61.
5. Иванова B.В., Родионова О.В., Малиновская В.В. Эффективность виферона в комплексном лечении инфекционных болезней у детей. Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2000; 2: 49–53.
6. Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю. Значение обнаружения ДНК ЦМВ методом ПЦР в биологических жидкостях и тканях для подтверждения цитомегаловирусного заболевания у ВИЧ-инфицированных больных. Сб. Актуальные проблемы герпес-вирусных инфекций. М., 2004; 79–87.
7. Гаранжа Т.А., Филатов Ф.П. Диагностика инфекций, вызванных вирусом Эпштейна–Барр и цитомегаловирусом в гематологическом стационаре. Сб. Актуальные проблемы герпес-вирусных инфекций. М., 2004.
8. King K. Holmes et al. Sexually transmitted diseases (Third edition). Mc Graw – Hill Health professions division. 1999; 313–31.
9. Andersson J et al. Acyclovir treatment in primary Epstein-Barr virus infection. A double-blind placebo-controlled study. Scand J Infect Dis Suppl 1985; 47: 107–15.
10. van der Horst C et al. Lack of effect of peroral acyclovir for the treatment of acute infectious mononucleosis. J Infect Dis 1991; 164 (4): 788–92.
11. Yao QY et al. The Epstein-Barr virus:host balance in acute infectious mononucleosis patients receiving acyclovir anti-viral therapy. Int J Cancer 1989; 15–43 (1): 61–6.
12. Torre D, Tambini R. Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis: a meta-analysis. Scand J Infect Dis 1999; 31 (6): 543–47.
13. Oertel SH, Riess H. Antiviral treatment of Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferations. Recent Results Cancer Res 2002; 159: 89–95.
14. Симованян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. Ростов-на-Дону, 2007.
15. Боковой А.Г. Герпес-вирусные инфекции у детей. М., 2008.
http://www.consilium-medicum.com/article/20256

Comments